内科のメモ帳

脊髄性筋委縮症 SMA

SMN1(survival motor neuron) の欠失ないし　SMN2への置換が原因
- SMNタンパクが合成されない
  - I，II型の 95％に染色体 5q13.1 に存在する SMN1 遺伝子欠失
  - III 型の約半数，IV 型の 1-2 割において SMN1 遺伝子変異
- SMN1 遺伝子のエクソン 7-8 領域は 90%以上の SMA 患者の欠失共有領域
  - この欠失の同定が現時点でもっとも検出率の高い診断方法．
  - またヒトは SMN1 遺伝子とほぼ同一の SMN2 遺伝子のコピーを少なくとも 1 つ有しているが，SMN2 のコピー数が増えると軽症型になり発症年齢も遅くなる
側湾はSMAでよく認める（小児発症例の50％以上）
ALSと違い LMN障害のみの疾患であるため腱反射は低下〜消失し，クローヌスは認めない
本邦では指定難病
- また一部の自治体でのみ行っている新生児拡大マススクリーニングの対象に含まれる（2022現在）
アンチセンスオリゴ核酸薬であるヌシネルセン（スピンラザ®️）髄腔内投与の適応
- ただし実際には側湾で手技が難しく，X線透視下投与などを要する
- SMN1 遺伝子の欠失又は変異を有し，SMN2 遺伝子のコピー数が１以上であることが適応条件
- はじめは sham control で SMN2 2コピー以上有する SMA乳児を対象とした髄腔内投与の試験が行われ，明確な差を以て中間解析で途中中断¹⁾

I型	重症型，急性乳児型．Werdnig-Hoffmann 病．フロッピーインファントで出生し，嚥下困難・呼吸不全を呈する．肋間筋に対して横隔膜の筋⼒が維持されているため，吸気時に腹部が膨らみ胸部が陥凹する奇異呼吸を⽰す．⾆の線維束性収縮がみられ，深部腱反射は消失，⼿の尺側偏位と⼿⾸が柔らかく屈曲する形の wrist drop．死亡年齢は平均 6～9 ヶ月，24 ヶ月までにほぼ全例が死亡する．
Ⅱ型	中間型，慢性乳児型，Dubowitz 病．発症は1歳6ヶ月まで．坐位保持可能となるが，次第に側弯・関節拘縮が⽬⽴つようになる．舌の線維束性収縮，手指の振戦がみられ，次第に側彎が著明になる．呼吸器感染に伴って，呼吸不全を示すこともある．
Ⅲ型	軽症型，慢性型．Kugelberg-Welander 病．I,II型に⽐べ症状は軽く自立歩行を獲得する．いが，近位筋優位の筋⼒低下を呈する．1 歳 6 か⽉以降の発症で次第に側弯，歩⾏困難がみられる．
IV型	成⼈期以降の発症．SMN1 遺伝子変異も見られることがあるが，孤発性で成人から老年にかけて発症することもある．緩徐進行性で，上肢遠位に始まる筋萎縮，筋力低下，筋線維束性収縮，腱反射低下（LMN徴候）．これらの症状は徐々に全身に拡がり，運動機能が低下する．また，四肢近位筋，特に肩甲帯の筋萎縮で初発する場合もある

¹⁾

NEJM 2017;377:1723-1732