内科のメモ帳

腰背部痛 back pain

Clinical Pearls

Red flags：発熱，体重減少，担癌，免疫不全，結核既往
整形外科的腰背部痛であっても馬尾症候群 CESや神経圧迫所見は否定を
- 重度の背部痛，鞍部知覚鈍麻，尿・便失禁，性機能障害は CES の Red flags.

鑑別と特徴

Common

整形外科的腰背部痛

労作時・運動時に限定した疼痛（安静時ほぼ改善する）というのが「らしい」病歴．
馬尾症候群 CES，切迫する神経所見（神経根を同定できる範囲）がないことを確認．
筋肉痛や急性腰痛症のきっかけらしいエピソードを問診する．

尿管結石

泌尿器科的腰背部痛の典型．脂汗をかいて前傾姿勢で入室する（ちまたではこれを結石様顔貌と呼ぶ）．かなり程度の強い痛み＋波状痛．結石既往の確認や，AUSを行う（腎だけでなく大動脈も観察）．なおCVAT+尿中RBC陽性 は AoDでも起きうる（腎動脈に解離が及べば血尿に至る）ため pitfall として要注意．
腹痛を伴う場合は急性腹症のようにも見えることもある．痛すぎて嘔気を伴うこともある．

Must R/O

馬尾症候群 CES	時間経過で不可逆性となる．48時間以内に介入したい． - 膀胱直腸障害（尿閉/溢流性尿失禁/便失禁） - 性機能障害 - 下肢感覚障害（神経痛/しびれ/臀部サドル型の知覚障害） - 下肢運動麻痺 - 肛門トーヌス低下原疾患としては椎間板ヘルニア，高度腰部脊柱管狭窄症，脊髄／脊椎腫瘍，脊髄硬膜外血腫，細菌感染（化膿性椎間板炎・膿瘍），外傷による脊損など．
細菌感染/膿瘍	腰痛＋発熱，腰痛＋免疫不全base，が Red flag．椎体炎/椎間板炎/腎盂腎炎/腸腰筋膿瘍/虫垂炎腸腰筋波及など．いずれにせよ血培が必要．高齢者＋腰痛＋発熱は全例血培でよい．CVA叩打痛，棘突起叩打痛は1つ1つ確認する．背景に血流感染・感染性心内膜炎 IE があることもある。
腫瘍骨転移 ➡切迫神経所見	腰痛＋体重減少，腰痛＋担癌などが Red flags. 神経所見を伴う場合は，Oncological emergencyとなる．時間帯や医療資源の有無にもよるが，緊急放射線治療を検討すべき．

Pitfall

循環器由来	◆ ACS（特にRCA後壁梗塞），AoD，Ao瘤切迫破裂．高齢者，血管リスク，突然ないし急性発症の病歴などがあれば，事前確率高．あきらかな外傷episodeがない場合など，TTE，ECG，CXR などを用いて r/o．AoDでも血尿をきたしうる（＝腎動脈を噛んだ場合）ため，結石診断時，要注意．
呼吸器由来	◆ 肺炎（胸膜炎），気胸，肺塞栓肺塞栓以外は，鑑別として頭にありさえすれば，CXRで否定可能．肺塞栓は難しいが，病歴＋呼吸数＋ABG＋ECG(S1Q3T3)+TTEなど総合判断．否定目的ならDdimerも一応参考になる．
消化器由来	◆ 1. 膵炎，2. 胃十二指腸潰瘍，3. 胆石*　4.大腸憩室炎など．* 1：心窩部圧痛，飲酒歴，胆石既往，AUSで胆石/胆管拡張/膵腫大． 2：食事との関連，NSAIDs常用，黒色便，頻脈，CXRで穿孔確認． 3：右季肋部痛の確認，AUS． 4：発熱，高齢者．大抵は腹痛を伴う．
泌尿器由来	◆ 尿管結石，腎盂腎炎，腎梗塞（不整脈base）尿検査，CVA叩打痛は基本．結石ならKUB，腹部単純CT．腎盂腎炎は採血でCreや炎症反応の確認まで必要．特に結石性腎盂腎炎．男性腎盂腎炎疑いなら腹部単純CTで閉塞機転確認を．女性腎盂腎炎なら通常の上行性感染でOK．腎梗塞はAf既往など塞栓源素因を確認，LDH単独上昇．
婦人科由来	◆卵巣茎捻転，異所性妊娠破裂(後腹膜)，切迫流産いずれもAUSである程度の除外は可．

病歴・身体所見

病歴	ポイント
Red flags	発熱，体重減少，担癌，免疫不全（長期ステロイドなど），結核既往(カリエス)，膀胱直腸障害，臀部サドル麻痺，四肢筋力低下の有無を確認
食事，飲酒	膵炎，胆石などの事前確率を左右する
血管リスク	循環器的背部痛のリスク確認．AMPLE，ルーチンで確認
身体所見	ポイント
視診	帯状疱疹など確認
触診/打診	CVA叩打痛，棘突起叩打痛の確認．動作時増悪の再現を確認．腹部大動脈瘤破裂では，50-70％で拍動性腫瘤を触れる．
直腸診	排尿排便障害の病歴があれば，確認は必須．サドル部の感覚障害もあわせて確認する．
SLR	神経根症状の確認．L5-S1，坐骨神経痛，しびれの誘発． SLRテスト＝ラセーグ徴候（Se91%，Sp26％）．否定には比較的有用．
深部腱反射	脊髄障害，馬尾障害を疑う時には部位診断のために有用．
MMT	脊髄障害，馬尾障害を疑う時には部位診断のために有用．

検査

胸腰椎X線	圧迫骨折，椎体間狭小化，すべり，分離など
AUS	腎盂拡大，AAA，AoDの確認のみならず胆石や膵炎などにも使える
TTE	r/o AoD，RCA梗塞，PE
CT	救急車で来る様なケースでは骨条件矢状断＋上腹部-骨盤撮像など．
採血	肝胆道系酵素，アミラーゼ，リパーゼ，Dダイマーなど適宜
尿検査	尿管結石を当てに行く目的が多いが，尿路感染の確認でも重要．
血培	腰痛＋発熱なら基本的に全例考慮してよい．
妊娠反応	妊孕性のある女性で，外妊など鑑別となる時は追加
ECG	血管リスクを鑑みて，RCA梗塞，AoDなど考える際には必須

帰宅説明

高熱，悪寒戦慄，便尿失禁/尿閉，しびれ/筋力低下を伴う腰痛になったら直ちに再診いただく