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動悸 palpitations

目次

 

Clinical Pearls

  • まず「現在も動悸が続いている」か？
    • YES ➡ 動悸の性状を軽く確認して脈を触れ，脈不整らしければ流れる様に ECG 施行
    • NO ➡ とりあえず診察・問診してから ECG でも良い．
  • 動悸が主訴で来院したケースはどうせ全例 ECG を取るのだから，
    • 持続している症例では細かい問診をする前にまず取ってしまってもいい
      • これにより「早めに危険な不整脈をr/oできる」という利点がある

動悸の鑑別と特徴

Common

期外収縮 大抵，加齢性か薬剤性
上室性期外収縮（SVPC）ないし 期外収縮（VPC）
上室性頻拍 心房細動（Af）/心房粗動(AFL)，房室回帰性頻拍（AVRT）
房室結節回帰性頻拍症（AVNRT），心房頻拍（AT）
洞性頻脈 二次性の頻脈でないか，必ず R/O を（後述）
ベースの疾患がないか？そもそも血圧はOKか？
実はショック shockじゃないか？
薬剤性 シロスタゾール，βstim内服など確認
パニック発作
不安神経症 		以前も同様のことがあったか？ 同じ様な状況で再発していないか．
エピソードを聴取，傾聴する．しばしば過呼吸を伴う．
ストレスの心当たりなど傾聴する

 

Must R/O

二次性頻脈 ① 発熱，感染症（最多）※ T39度でHR110回が順当「9度で110番」
② 低血糖発作(→簡易血糖測定)
③ 出血性疾患(→直腸診)
④ 脱水（→エコーIVC）
⑤ 甲状腺機能亢進症**（→触診，採血スク）
心室性不整脈 VT，心筋炎，LQTS（QTc>480）は否定必須　➡　ECG撮像，失神はないか？
心筋虚血 ECGで確認．ハイリスクならTTE，虚血マーカー採血まで
心不全 PAfが増悪因子となり心不全の急性増悪を起こすこともある．
また，肺水腫などによる「胸苦しさ」そのものを「動悸」と表現する人もいる

 

病歴・身体所見

脈を触れる まず最初に．話を聞きながらいきなり流れる様に触れる．
明らかな脈不整などあればその場で「まず心電図を確認しながらお話を聞かせてください」も．可能な環境であれば．
眼瞼結膜 真っ白になってないか（貧血→二次性頻脈）
甲状腺 視診・触診
脱水兆候 口腔内乾燥
心不全兆候 頚静脈怒張，四肢浮腫など

検査

ECG 全例まずおこなう ➡ 心筋虚血，心筋炎，LQTS，WPW，brugada sx，徐脈ベースがないか（徐脈頻脈症候群＝3類SSS）
CXR 心不全兆候・肺うっ血の確認
TTE 虚血や心不全を疑う場合は，当日緊急で施行．
甲状腺機能 慢性的にあるのであればスクリーニングで閾値低めの検査でよい
■甲状腺クリーゼ：中枢神経症状＋下記より1つ，ないし 中l枢神経症状ナシ＋下記より3つ
　発熱(≧38度) or 頻脈(≧130) or 心不全症状 or 消化器症状
  • 「現在」おさまっている動悸であれば，Holter心電図やTTE，CXR，甲状腺機能を後日外来でスクリーニングする

帰宅対応/説明

  • 以下の症状があれば必ず再診いただく
    • ACS様症状（胸部絞扼感・悪心嘔吐冷汗を伴う動悸）
    • 意識消失・失神 

  palpitations