| 病歴・症状 | 鑑別 |
|---|---|
| 嘔吐 | MI，胆道系，副腎不全 |
| 下痢 | 高度脱水，腸炎，甲状腺クリーゼ，副腎不全，TSS，DKA |
| 胸痛 | 緊張性気胸，PE，MI，AoD，心筋炎，敗血症，肺炎の胸膜痛 |
| 腹痛 | 下部消化管穿孔・腹膜炎，腹腔内感染 |
| 突発性 | 詰まる，爆ぜる，捻れる疾患 AMI，AoD，PE，食道静脈瘤破裂，外妊破裂など． |
| 事前リスク | |
| 若年女性 | 外妊破裂，卵巣出血，TSS，アナフィラキシー，urosepsis |
| 担癌患者 | 敗血症，PE，心タンポナーデ 化学療法中（特に血液腫瘍）の腫瘍崩壊症候群 |
| 血液サラサラ | 消化管出血，副腎出血（Pitfall）→ 急性副腎皮質不全 |
| ステロイド長期内服 | 副腎不全，易感染sepsis |
| アルコール多飲 | 急性膵炎，食道静脈瘤破裂 |
| 肝硬変ベース | 食道静脈瘤破裂，HCC破裂，特発性細菌性腹膜炎 |
| 腎不全ベース | 高K血症，溢水心不全，透析引きすぎ症候群 |
| PEのリスク | 肥満，産後，ピル内服，下肢骨折後，長期臥床，ロングフライト後 |
| MI後亜急性期 | 心室中隔穿孔，乳頭筋断裂，左室自由壁破裂，VF |
| 外傷後 | 血気胸，緊張性気胸，脊髄損傷 |
| 体温 | |
| 高体温 | Sepsis，甲状腺クリーゼ |
| 異常低体温 | 重症敗血症，甲状腺機能低下症，副腎不全，薬剤影響 |
| 頚部 | チェックポイント |
|---|---|
| 視診 | 頸静脈パンパン → 心原性・閉塞性 |
| 聴診 | 頚部 stridor → アナフィラキシー |
| 胸部 | チェックポイント |
| 視診 | 外傷・皮下気腫 |
| 聴診 | Wheeze：アナフィラキシー，心原性（心臓喘息） Crackles：肺炎（敗血症性），電撃性肺水腫，心原性（肺水腫） 呼吸音減弱：気胸，大量胸水 呼吸音正常：PE，敗血症性などの可能性は残る |
| 触診 | 握雪感 → 気胸 |
| 腹部 | チェックポイント |
| 聴診 | 腸閉塞らしい音はないか カテコラミンが出ていれば腸蠕動は落ちる点に注 |
| 触診 | 右季肋部とCVATを確認（敗血症性を念頭） 他の圧痛部位と拍動性腫瘤も確認する |
| 打診 | tapping pain があれば腹膜炎を疑う |
| 四肢 | チェックポイント |
| 視診 | 紫斑：sepsis 特に電撃性紫斑病（髄膜炎菌，肺炎球菌，A群β溶連菌） 両側下腿浮腫：溢水や心原性らしさ↑ 片側下腿浮腫：DVT→PE or 重症皮膚感染 NSTI 想定 ⇒ そのまま鼡径・膝窩にエコーを当ててVが潰れるか確認を |
| 触診 | まず末梢温を確認 通常血圧が低ければカテコラミン↑↑で冷たいはず 暖かいときは分布異常性ショック（敗血症，炎症性，毒素性など） 四肢動脈も触れる：AoD念頭に 橈骨A，大腿A，足背A |
| 検査 | 概要 |
|---|---|
| 各種培養 | 血液培養は最初の採血で行い，抗菌薬投与を迅速にする．尿培，痰培も． |
| ABG | 最初の採血で行う．早い・かつ情報量が多い． Lacは敗血症の診断基準．Hbの早期確認，酸塩基平衡，酸素化評価も重要． |
| ECG | 来院後早期に確認．MI・CAVBはもちろんのことPE，tako も 前胸部誘導の陰性T，V1R波増高，V5-6で深いS波など |
| エコー | ショックの鑑別で最も情報量が多い．人手があれば採血・ECGと同時並行で行いたい． |
| CXR | ポータブルで早期に． 気胸，肺水腫，心拡大，縦隔拡大，Caサイン（AoD），ナックルサイン（PE） |
| 採血項目 | 甲状腺機能，BNP，Ddimer，心筋リーク，輸血前検体保存，T&S は入れておく |