med:wf

目次

ワルファリン WF
INR 過延長
- ワルファリン拮抗
- 原因検索

ワルファリン WF

INR 過延長

ワルファリン拮抗と原因検索の二軸で診療を進める

ワルファリン拮抗

基本的に重篤な出血であれば 4-factor PCC（4因子¹⁾プロトロンビン複合体濃縮製剤；ケイセントラ®️）．
- 用意できなければ FFP で代用（新鮮凍結血漿なので全凝固因子とフィブリノゲンが入っている）．
- PCCの場合：25-50 IU/kg, FFPの場合：15-30 mL/kg
Vit K IV：5-10mg を 1mg/min を超えない速度で Drip する（急速静注はアナフィラキシーのリスク）
VIt K oral：経口では VitK 1.0-2.5mgとする．
いずれとしても，INRは頻回に再検する（最低でも毎日1回）．

Clinical setting	2018 ASH ガイドライン	2012 ACCP ガイドライン
Serious or life-threatening bleeding Any INR	4-factor PCC Vitamin K (IV) Hold warfarin	4-factor PCC²⁾ Vitamin K (IV) Hold warfarin
No bleeding, INR >10	(特に推奨の記載なし)	Vitamin K (oral) Hold warfarin
No bleeding, INR 4.5 to 10	Hold warfarin No vitamin K	Hold warfarin Vitamin K (low dose, oral) はオプション

上表は UpToDateより引用
minor bleeding で Wf 中止のみで解決しない場合，Vit K 1-3mg div も一手³⁾

原因検索

病歴確認：肝疾患，癌，下痢，心不全増悪，発熱，閉塞性黄疸
内服歴確認：WFと相互作用する薬がないかチェック
生活習慣：食生活の変化（納豆など）や飲酒

¹⁾

2,9,7,10

²⁾

PCCが入手できない場合，FFP（INRに応じて約10mL/kg）などの血漿製剤を代替品として使用してよい

³⁾

BMJ 2015;350:h1282